Neues zur Krankenhausreform Änderungen für das Klinikmanagement

1.1 Was sind DRGs und wie funktionieren sie?

Das DRG-System (Diagnosis Related Groups) bildet seit seiner Einführung in Deutschland im Jahr 2003 das Rückgrat der Krankenhausfinanzierung. Es handelt sich um ein Klassifikationssystem, das Patienten anhand ihrer Diagnosen, Prozeduren und weiterer klinischer Merkmale in Fallgruppen einteilt. Jeder Fallgruppe ist ein Relativgewicht zugeordnet, das die durchschnittliche ökonomische Fallschwere repräsentiert. Durch Multiplikation mit dem Landesbasisfallwert ergibt sich der Erlös, den das Krankenhaus für die Behandlung erhält.

Die Grundidee des DRG-Systems besteht darin, ähnliche Behandlungsfälle auch ökonomisch ähnlich zu bewerten. Dies soll Transparenz schaffen, Effizienzanreize setzen und eine leistungsgerechte Vergütung ermöglichen. Gleichzeitig soll es die wirtschaftliche Planung und Steuerung von Krankenhäusern erleichtern.

🔍 Wichtig zu wissen: Das DRG-System umfasst primär die Vergütung von stationären Leistungen. Ambulante Leistungen wurden bislang über separate Systeme abgerechnet, was zu Schnittstellenproblemen und Fehlanreizen führte.

1.2 Änderungen im DRG-System 2025

Das DRG-System unterliegt einer kontinuierlichen Weiterentwicklung. Für das Jahr 2025 wurden bedeutende Anpassungen vorgenommen:

• Implementierung neuer Diagnose- und Prozedurenschlüssel: Um medizinische Innovationen abzubilden und eine präzisere Kodierung zu ermöglichen, wurden die ICD-10-GM und OPS-Kataloge umfassend aktualisiert.
• Neubewertung von Kostengewichten: Basierend auf aktuellen Kalkulationsdaten wurden die Relativgewichte vieler DRGs angepasst, was direkte Auswirkungen auf die Erlöse hat.
• Integration ambulanter Komponenten: Mit den Hybrid-DRGs wird die strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Vergütung teilweise aufgehoben.
• Berücksichtigung von Qualitätsindikatoren: Die Vergütung wird stärker an Qualitätsparameter gekoppelt, was eine Abkehr von der reinen Mengenorientierung darstellt.

Diese Änderungen stellen Kliniken vor erhebliche Herausforderungen, bieten aber auch Chancen für eine strategische Neuausrichtung und Optimierung der Leistungserbringung.

1.3 Herausforderungen bei der Kodierung und Abrechnung

Die korrekte Kodierung und Abrechnung von DRGs bleibt eine der zentralen Herausforderungen im Klinikmanagement. Hierbei sind insbesondere folgende Aspekte zu beachten:

• Komplexitätszunahme: Durch die Integration ambulanter Komponenten und die Einführung neuer Kodierrichtlinien wird die Abrechnung komplexer.
• Dokumentationsanforderungen: Eine präzise und vollständige Dokumentation ist entscheidend für die korrekte DRG-Eingruppierung und Erlöserzielung.
• MDK-Prüfungen: Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung (MDK) hat seine Prüfaktivitäten intensiviert, was zu Erlösrisiken führt.
• IT-Anforderungen: Die technischen Systeme müssen kontinuierlich an die veränderten Anforderungen angepasst werden.

Für ein erfolgreiches Klinikmanagement ist es unerlässlich, diese Herausforderungen proaktiv anzugehen und entsprechende Expertise aufzubauen. Dies umfasst sowohl die Schulung des Personals als auch die Implementierung geeigneter IT-Lösungen und Prozesse.

2.1 Kernelemente der Reform

Die Krankenhausreform stellt eine der tiefgreifendsten Veränderungen im deutschen Gesundheitswesen der letzten Jahrzehnte dar. Ihre Kernelemente umfassen:

• Überwindung der sektoralen Trennung: Die strikte Trennung zwischen ambulanter und stationärer Versorgung wird schrittweise aufgehoben.
• Stärkung der Qualitätsorientierung: Die Qualität der Behandlung soll stärker in den Fokus rücken und auch Einfluss auf die Vergütung haben.
• Neuordnung der Krankenhauslandschaft: Durch die Einführung von Leistungsgruppen und Versorgungsstufen wird eine stärkere Spezialisierung und Konzentration angestrebt.
• Reform der Finanzierungsstrukturen: Mit der Einführung der Vorhaltefinanzierung wird ein Teil der Vergütung von der tatsächlichen Leistungserbringung entkoppelt.

Diese Kernelemente haben direkte Auswirkungen auf die DRG-Abrechnung und erfordern eine strategische Neuausrichtung der Kliniken.

2.2 Vorhaltefinanzierung und Leistungsgruppen

Ein zentrales Element der Krankenhausreform ist die Einführung einer Vorhaltefinanzierung, die unabhängig von der tatsächlichen Leistungserbringung gezahlt wird. Diese soll etwa 60% der Gesamtfinanzierung ausmachen und dient der Sicherstellung einer qualitativ hochwertigen Versorgung.

Die Höhe der Vorhaltefinanzierung ist an die Zugehörigkeit zu bestimmten Leistungsgruppen gekoppelt. Diese Leistungsgruppen definieren, welche medizinischen Leistungen ein Krankenhaus erbringen darf und muss. Die Zuordnung erfolgt anhand definierter Qualitätskriterien wie personeller und technischer Ausstattung sowie Mindestfallzahlen.

⚠️ Wichtig für Klinikmanager: Die Zuordnung zu Leistungsgruppen ist entscheidend für die wirtschaftliche Zukunft einer Klinik und sollte strategisch geplant werden. Hierbei sind sowohl medizinische als auch ökonomische Aspekte zu berücksichtigen.

2.3 Qualitätsorientierte Vergütungskomponenten

Die Qualität der Behandlung soll künftig stärker Einfluss auf die Vergütung haben. Hierfür werden verschiedene Qualitätsindikatoren definiert, die regelmäßig gemessen und bewertet werden. Dies umfasst:

• Struktur- und Prozessqualität: Vorhandensein bestimmter Ressourcen und Einhaltung definierter Prozessstandards.
• Ergebnisqualität: Behandlungsergebnisse wie Komplikationsraten, Wiederaufnahmeraten und Patientenzufriedenheit.
• Patientensicherheit: Maßnahmen zur Vermeidung unerwünschter Ereignisse und zur Förderung einer Sicherheitskultur.

Die Integration dieser Qualitätskomponenten in die Vergütung erfolgt schrittweise und erfordert von den Kliniken ein umfassendes Qualitätsmanagement sowie entsprechende Dokumentations- und Nachweissysteme.